Dziś zajmę się prawem pacjenta i jego bliskich do dostępu do dokumentacji medycznej z uwagi na fakt, iż w ostatnim okresie temat ten przewijał się ostatnio dość często.
Pacjentowi przysługuje prawo do dostępu do dokumentacji medycznej, które dotyczy jego stanu zdrowia, jak również do udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Prawo to dotyczy jakiejkolwiek dokumentacji, nie tylko indywidualnej, chociaż prawo wglądu do dokumentacji zbiorczej służy zainteresowanemu wyłącznie co do zapisów na jego temat. Według nauki prawa, prawo dostępu do dokumentacji medycznej jest elementem prawa pacjenta do informacji o stanie zdrowia. To uprawnienie pacjent może wykonywać osobiście albo przez osobę do tego upoważnioną przez pacjenta. Osoba upoważniona ma także prawo wglądu do dokumentacji również po śmierci pacjenta.
Problem może pojawić się, kiedy pacjent nigdy nikogo nie upoważnił do informacji o swoim stanie zdrowia, a nieprzytomny sam tego uczynić w danej chwili nie może. Przepisy prawa zabezpieczają także taką sytuację. Zgodnie z art. 31 ust. 6 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jeżeli pacjent jest nieprzytomny, lekarz udziela informacji osobie bliskiej (pojęcie osoby bliskiej ma swoją definicję w przepisach prawa. Osobą bliską będzie przykładowo – przedstawiciel ustawowy, małżonek, dzieci, rodzice, osoby pozostające we wspólnym pożyciu). Taka osoba powinna zgłosić się do lekarza, wskazać, że jest osobą bliską i że chce zasięgnąć informacji o stanie zdrowia pacjenta.
Dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej lub elektronicznej, stosownie do wyboru podmiotu, który udziela świadczeń zdrowotnych. Od roku 2019 r. pewne rodzaje dokumentacji medycznej, obligatoryjnie muszą być sporządzane jako elektroniczna dokumentacja medyczna (dalej EDM). EDM jest szczególnym rodzajem dokumentacji medycznej mającym postać elektroniczną i mowa tu o dokumentach wytworzonych w postaci elektronicznej, opatrzonych kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo przy użyciu wykorzystania sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Mowa tu np. o receptach czy skierowaniach na badania itp.
Elektroniczną dokumentacją medyczną jest także dokumentacja taka, jak:
1) informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych;
2) informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
3) karta informacyjna z leczenia szpitalnego, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 u.p.p.
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
1) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
2) dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu;
3) zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie.
Jak sprawa wygląda w przypadku śmierci? Śmierć bliskiej osoby jest niezwykle trudnym przeżyciem, szczególnie gdy nastąpiła nagle. Jest jeszcze trudniej, jeśli rodzina nie może ustalić, co stało się z osobą nam najbliższą. Zadajemy sobie pytania, jakie miał obrażenia, na co cierpiał, czy też jak był leczony. Czy w takim przypadku lekarz może udzielić informacji, a placówka medyczna wydać dokumentację zmarłego pacjenta?
Zgodnie z nowymi przepisami (m.in. znowelizowany art. 26 ustawy o prawach pacjenta oraz art. 40 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty), placówka medyczna poza dotychczas uprawnionymi osobami (czyli osobami upoważnionymi przez pacjenta za życia oraz przedstawicielem ustawowym) dokumentację medyczną ma obowiązek udostępniać osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu za życia pacjent.
W przypadku gdy po śmierci pacjenta dochodzi do konfliktu pomiędzy osobami bliskimi i w konsekwencji do wzajemnego utrudniania sobie dostępu do dokumentacji medycznej, o dostępie do dokumentów zmarłego rozstrzygać będzie sąd. Wniosek w tej sprawie może złożyć osoba bliska lub lekarz.
Za osobę bliską uznawany będzie: małżonek, krewny do drugiego stopnia lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej (dziecko, rodzice, dziadkowie, wnukowie, teściowie), przedstawiciel ustawowy, ale także osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta.
Weryfikacja osób bliskich może nastąpić na podstawie przekazanego oświadczenia, np. o pozostawaniu we wspólnym pożyciu, bądź poprzez inne dokumenty, w których wpisano adres zamieszkania tożsamy z adresem pacjenta. Osoba wnioskująca o udostępnienie dokumentacji medycznej może przedłożyć dowolny, wiarygodny dokument wskazujący na jej bliskie relacje z pacjentem, np. wskazujący na prowadzenie wspólnego gospodarstwa domowego, a placówka medyczna powinna racjonalnie ocenić przedłożone dokumenty i zobowiązanie takiej osoby, aby nie doszło do ograniczenia osobom bliskim ich praw.
Joanna ŚWIĄTEK-WOJNAROWSKA prawnik
